กฎหมายประกันสังคม

 
   กฎหมายประกันสังคม เป็นกฎหมายที่กำหนดการให้หลักประกันแก่บุคคลในสังคมที่มีปัญหา หรือ
ความเดือดร้อนทางด้านการเงิน เนื่องจากการประสบเคราะห์ภัย หรือมีเหตุการณ์อันทำให้เกิดปัญหาในการ
ดำรงชีพ ซึ่งต้องการได้รับความช่วยเหลือ ในลักษณะเฉลี่ยความเสี่ยง เฉลี่ยทุกข์สุขร่วมกันระหว่างประโยชน์
ในสังคมโดยการรวบรวมเงินเข้าเป็นกองทุนและจ่ายช่วยเหลือนั้นก็คือ ผู้ที่ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนที่ได้ปฏิบัติ
ตามเงื่อนไขอันก่อให้เกิดสิทธิที่จะได้รับความคุ้มครอง

ขอบเขตการใช้บังคับกฎหมายประกันสังคม

ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบัน ได้กำหนดให้
สถานประกอบกิจการที่มีลูกจ้างรวมกันตั้งแต่ ๒๐ คนขึ้นไป และนายจ้างของสถานประกอบกิจการนั้นต้องอยู่
ภายใต้บังคับของกฎหมายดังกล่าว แต่เมื่อพ้นกำหนด ๓ ปี นับแต่วันที่กฎหมายนี้ใช้บังคับ คือนับแต่วันที่
๒ กันยายน ๒๕๓๓ กฎหมายฉบับนี้ก็จะใช้บังคับขยายไปยังกิจการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ ๑๐ คนขึ้นไปด้วย
(มาตรา ๑๐๓) และแม้ต่อมาภายหลัง กิจการของนายจ้างมีจำนวนลูกจ้างลดลงเหลือไม่ถึงจำนวนที่กฎหมาย
กำหนด กิจการดังกล่าวก็ยังคงอยู่ภายใต้กฎหมายนี้ต่อไป จนกว่าจะเลิกกิจการ ลูกจ้างที่ทำงานในกิจการ
ดังกล่าวซึ่งอยู่ฐานะเป็นผู้ประกันตนมาตั้งแต่แรกก็ยังคงเป็นผู้ประกันตนต่อไปจนกว่าจะพ้นสภาพการเป็นลูก
จ้าง และลูกจ้างที่เข้าทำงานใหม่ก็ต้องเป็นผู้ประกันตนตามกฎหมายนี้ด้วย แม้ว่าจำนวนลูกจ้างรวมทั้งเก่าและ
ใหม่แล้วจะไม่ถึง ๒๐ คนก็ตาม (มาตรา ๔๓)

บุคคลหรือกิจการที่กฎหมายประกันสังคมไม่ใช้บังคับ มีดังนี้

๑) ข้าราชการ และลูกจ้างประจำของหน่วยราชการส่วนกลาง ส่วนภูมิภาคและส่วนท้องถิ่น (มาตรา
๔ (๑))
๒) ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศหรือองค์การระหว่างประเทศ (มาตรา ๔ (๒))
๓) ลูกจ้างของนายจ้างที่มีสำนักงานในประเทศและไปประจำทำงานในต่างประเทศ (มาตรา ๔ (๓))
๔) ครูหรือครูใหญ่ของโรงเรียนเอกชน (มาตรา ๔ (๔))
๕) นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิตหรือนักศึกษา หรือแพทย์ฝึกหัด ซึ่งเป็นลูกจ้างของโรงเรียน
หรือมหาวิทยาลัย หรือโรงพยาบาล (มาตรา ๔ (๕))
๖) ลูกจ้างงานบ้านอันมิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย (มาตรา ๕)
๗) กิจการหรือลูกจ้างอื่นตามพระราชกฤษฎีกา (มาตรา ๔ (๖)) ซึ่งใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ ตุลาคม
๒๕๓๔ อันได้แก่ ลูกจ้างของสภากาชาดไทย ลูกจ้างและพนักงานรัฐวิสาหกิจ ลูกจ้างของกิจการเพาะปลูก
ประมง ป่าไม้ และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิใช่ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย และลูกจ้างในงาน
ลักษณะเป็นครั้งคราว เป็นการจร หรือเป็นไปตามฤดูกาล

ผู้ประกันตน

ลูกจ้างซึ่งมีฐานะเป็นผู้ประกันตน ก็คือ บุคคลที่สมัครเข้าทำงานในสถานประกอบกิจการที่มีลูกจ้าง
รวมกันตั้งแต่ ๒๐ คนขึ้นไป โดยกฎหมายประกันสังคมบังคับให้ลูกจ้างดังกล่าวต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน
ประกันสังคม ซึ่งนายจ้างจะเป็นผู้หักเงินค่าจ้างทุกครั้งที่มีการจ่ายค่าจ้างและนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคมเป็น
เงินสมทบส่วนของลูกจ้าง

ส่วนผู้ประกอบอาชีพอิสระและบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ลูกจ้างอาจสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตนได้ โดยแสดง
ความจำนงต่อสำนักงานประกันสังคม แต่ในปัจจุบันจะยังสมัครไม่ได้ ต้องรอให้มีการตราพระราชกฤษฎีกา
ซึ่งจะมีภายใน ๔ ปีนับแต่วันที่พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ใช้บังคับ นั่นคือภายในวันที่ ๒
กันยายน ๒๕๓๗

ลูกจ้างจะไม่เป็นผู้ประกันตนอีกต่อไป ถ้าลูกจ้างตายหรือสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง เมื่อสัญญาจ้าง
แรงงานระงับ เมื่อสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตนแล้ว บุคคลที่เคยเป็นลูกจ้างนั้นก็หลุดพ้นจากภาระการจ่ายเงิน
สมทบเข้ากองทุนประกันสังคม และไม่มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนซึ่งเป็นความช่วยเหลือจากกองทุนประกัน
สังคมได้อีกต่อไป เว้นแต่จะเป็นการประกันสังคมประเภทประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน หรือ
คลอดบุตร ซึ่งบุคคลนั้นได้ส่งเงินสมทบมาครบเงื่อนไขที่จะก่อให้เกิดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนแล้ว เมื่อพ้น
สภาพการเป็นลูกจ้างก็ยังคงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในการรับบริการทางการแพทย์ต่อไปอีก ๖ เดือน
นับจากวันสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง (มาตรา ๓๘ วรรคท้าย)

หน้าที่ของนายจ้าง

นายจ้าง หมายถึง ผู้ซึ่งรับลูกจ้างเข้าทำงานโดยจ่ายค่าจ้าง และผู้ซึ่งได้รับมอบหมายให้ทำงานแทน
นายจ้างในกรณีที่นายจ้างเป็นนิติบุคคล เช่น บริษัทจำกัด หรือห้างหุ้นส่วนต่าง ๆ นายจ้างหมายความรวมถึง
ผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคล และผู้ซึ่งได้รับมอบหมายจากผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคลให้ทำการ
แทนด้วย นอกจากนั้นผู้ประกอบกิจการที่จ้างโดยวิธีเหมาค่าแรงมอบให้แก่บุคคลหนึ่งบุคคลใดรับช่วงไป
ควบคุมดูแลการทำงานและรับผิดชอบจ่ายค่าจ้างให้แก่ลูกจ้างอีกทอดหนึ่ง หรือมอบหมายให้บุคคลหนึ่ง
บุคคลใดเป็นผู้จัดการหาลูกจ้างมาทำงาน อันมิใช่การประกอบธุรกิจจัดหางาน โดยการทำงานนั้นเป็นส่วนหนึ่ง
ส่วนใดในกระบวนการผลิตหรือธุรกิจซึ่งกระทำในสถานประกอบกิจการ หรือสถานที่ทำงานของผู้ประกอบ
กิจการ และเครื่องมือสำคัญสำหรับใช้งาน ผู้ประกอบกิจการเป็นผู้จัดหาลูกจ้างกฎหมายกำหนดให้มีฐานะเป็น
นายจ้างด้วย (มาตรา ๓๕)

กฎหมายประกันสังคมฉบับที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบันได้กำหนดให้นายจ้างต้องมีหน้าที่ดังนี้

๑) ยื่นแบบรายการแสดงรายชื่อลูกจ้าง อัตราค่าจ้าง เลขประจำตัวประชาชนของลูกจ้าง จำนวน
ลูกจ้างชาย - หญิง จำนวนรวมของลูกจ้าง (กรณีมีลูกจ้างประจำทำงานท้องที่อื่นนอกจากสำนักงานใหญ่
นายจ้างต้องแยกรายชื่อลูกจ้างตามท้องที่ที่ลูกจ้างทำงานด้วย) โดยกรอกข้อความในแบบ สปส. ๑ - ๐๒ แล้ว
ยื่นต่อสำนักงานประกันสังคมภายใน ๓๐ วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างนั้นเป็นผู้ประกันตน (มาตรา ๓๔) และเมื่อมี
การเปลี่ยนแปลงข้อมูลเกี่ยวกับข้อความในแบบรายการที่ได้ยื่นไว้ นายจ้างก็ต้องแจ้งเป็นหนังสือต่อสำนักงาน
ประกันสังคมขอเปลี่ยนแปลงหรือแก้ไขเพิ่มเติมรายการภายใน ๑๕ วัน นับแต่วันที่ทราบการเปลี่ยนแปลง
ดังกล่าว (มาตรา ๔๔) นอกจากนั้นนายจ้างต้องยื่นแบบลงทะเบียนนายจ้าง พร้อมกับการยื่นแบบรายการแสดง
รายชื่อลูกจ้างด้วยตามแบบ สปส. ๑ - ๐๑ เมื่อยื่นแบบ สปส. ๑ - ๐๑ และ สปส. ๑ - ๐๒ แล้ว สำนักงาน
ประกันสังคมก็จะออกหนังสือสำคัญแสดงการขึ้นทะเบียนประกันสังคมให้แก่นายจ้างและออกบัตรประกัน
สังคมให้แก่ลูกจ้าง (มาตรา ๓๖) กรณีฝ่าฝืนหน้าที่นี้โดยเจตนาหรือกรอกข้อความอันเป็นเท็จ นายจ้างมี
ความรับผิดต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน ๑ ปี หรือปรับไม่เกิน ๓๐,๐๐๐ บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ และถ้าเป็น
ความผิดต่อเนื่อง จะมีโทษปรับอีกวันละไม่เกิน ๕,๐๐๐ บาท ตลอดระยะเวลาที่ฝ่าฝืน (มาตรา ๙๖)

๒) จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมร่วมกับผู้ประกันตนหรือลูกจ้างและรัฐบาลฝ่ายละเท่าๆ
กัน ตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง แต่ไม่เกินร้อยละ ๑.๕ ของค่าจ้างสำหรับการประกันกรณีประสบ
อันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ และตาย ไม่เกินร้อยละ ๓ สำหรับการประกันกรณี
สงเคราะห์บุตรและชราภาพ และไม่เกินร้อยละ ๕ สำหรับกรณีประกันการว่างงาน (มาตร ๔๖) โดยการ
คำนวณเงินสมทบให้คำนวณค่าจ้างเป็นรายวัน หากลูกจ้างรายใดมีค่าจ้างเกินวันละ ๕๐๐ บาท ก็ให้คิดค่าจ้าง
สูงสุดเพียงวันละ ๕๐๐ บาท ถ้าลูกจ้างทำงานกับนายจ้างหลายราย นายจ้างแต่ละรายต้องจ่ายเงินสมทบตาม
อัตราค่าจ้างที่จ่ายให้แก่ลูกจ้างของตน โดยเป็นหน้าที่ของนายจ้างทุกรายที่ต้องทำแยกต่างหากจากกัน
นอกจากนั้นกรณีมีการจ้างเหมาช่วง ผู้รับเหมาช่วงถัดขึ้นไปจากนายจ้างและผู้รับเหมาชั้นต้นต้องร่วมรับผิดกับ
นายจ้างในเงินสมทบซึ่งนายจ้างมีหน้าที่ต้องจ่ายด้วย (มาตรา ๕๒)

๓) หักค่าจ้างของผู้ประกันตนที่เป็นลูกจ้างตามจำนวนที่จะต้องเป็นเงินสมทบในส่วนของลูกจ้าง
และนำส่งสำนักงานประกันสังคมภายในวันที่ ๑๕ ของเดือนถัดจากเดือนที่มีการหักเงินสมทบ (มาตรา ๔๗)
พร้อมยื่นแบบรายการแสดงการส่งเงินสมทบ กรณีที่นายจ้างไม่นำส่งหรือนำส่งล่าช้าก็ไม่เป็นการตัดสิทธิของ
ลูกจ้าง ซึ่งเป็นผู้ประกันตนที่จะพึงได้รับความช่วยเหลือจากกองทุนประกันสังคมในรูปของประโยชน์ทดแทน
โดยถือเสมือนหนึ่งว่าผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบแล้ว (มาตรา ๔๙ วรรค ๒) นายจ้างที่ฝ่าฝืนหน้าที่จ่ายเงิน
สมทบหรือไม่นำส่งเงินสมทบ มีความรับผิดในเงินเพิ่มอัตราร้อยละ ๒ ต่อเดือนของจำนวนเงินสมทบที่ยัง
ไม่ได้นำส่งหรือที่ยังขาดอยู่ นับจากวันที่ต้องนำส่ง เศษของเดือนถ้าถึง ๑๕ วันหรือกว่านั้น ให้นับเป็น
หนึ่งเดือน ถ้าน้อยกว่าก็ให้ปัดทิ้ง (มาตรา ๔๙ วรรค ๑)

๔) จัดให้มีทะเบียนผู้ประกันตนและเก็บรักษาไว้ ณ สถานที่ทำงานของนายจ้างสำหรับให้พนักงาน
เจ้าหน้าที่สามารถตรวจควบคุมได้ (มาตรา ๘๔) ถ้านายจ้างฝ่าฝืนหน้าที่นี้ มีความรับผิดต้องระวางโทษจำคุก
ไม่เกิน ๑ เดือน หรือปรับไม่เกิน ๑๐,๐๐๐ บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ (มาตรา ๙๙)
กรณีนายจ้างเป็นนิติบุคคล และนิติบุคคลกระทำผิดและถูกลงโทษตามกฎหมายประกันสังคม
ดังกล่าว กฎหมายให้ถือว่าผู้แทนนิติบุคคล กรรมการทุกคนและผู้รับผิดชอบในการดำเนินการของนิติบุคคล
นั้นต้องระวางโทษเช่นเดียวกับนิติบุคคลนั้นด้วย เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่าตนมิได้รู้เห็นเป็นใจในการกระทำผิด
นั้น หรือได้จัดการตามสมควรเพื่อป้องกันมิให้เกิดความผิดนั้นแล้ว (มาตรา ๑๐๑)

เงินสมทบ

เงินสมทบ หมายถึง เงินที่นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล หรือเงินที่ผู้ประกันตนและรัฐบาลร่วมกัน
จ่ายสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อจ่ายเป็นประโยชน์ทดแทนให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิรับประโยชน์
ทดแทน เมื่อเกิดเคราะห์ภัยหรือประสบความเดือดร้อนและเข้าเงื่อนไขตามที่กฎหมายกำหนด โดยอัตราเงิน
สมทบในปัจจุบันเป็นดังที่กล่าวมาแล้วในหน้าที่จ่ายเงินสมทบของนายจ้าง แต่นายจ้างที่จัดสวัสดิการให้แก่
ลูกจ้างสูงกว่าที่กฎหมายกำหนด สามารถขอลดส่วนอัตราเงินสมทบได้ทั้งของนายจ้างและลูกจ้าง โดยนำ
ระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงาน สัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง ซึ่งกำหนดให้
สวัสดิการที่สูงกว่านั้นไปแสดงต่อคณะกรรมการประกันสังคม โดยมีหลักเกณฑ์การขอลดส่วนอัตราเงินสมทบ
ดังนี้
๑) นายจ้างได้จัดสวัสดิการเกี่ยวกับการประกันอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน หรือทุพพลภาพ หรือ
ตาย หรือคลอดบุตร หรือสงเคราะห์บุตร หรือชราภาพ หรือว่างงานให้แก่ลูกจ้างไว้แล้ว
๒) เป็นการจัดสวัสดิการไว้ก่อนวันที่กฎหมายประกันสังคมฉบับปัจจุบันใช้บังคับ
๓) สวัสดิการที่จัดไว้นั้นให้ประโยชน์แก่ลูกจ้างสูงกว่าประโยชน์ทดแทนที่ลูกจ้างมีสิทธิตาม
กฎหมายประกันสังคม
๔) ต้องระบุให้สวัสดิการดังกล่าวไว้ในระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงาน สัญญาจ้างแรงงาน
หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง
เมื่อมีการนำส่งเงินสมทบเรียบร้อยแล้ว ผู้ประกันตนมีสิทธินำจำนวนเงินสมทบที่จ่ายไปนั้นมาหัก
ลดหย่อนในการคำนวณภาษีเงินได้และนายจ้างก็สามารถนำจำนวนเงินสมทบที่ตนจ่ายมาหักเป็นค่าใช้จ่าย หรือ
รายจ่ายของนายจ้างก่อนนำมาคำนวณภาษีได้
ประโยชน์ทดแทน
ประโยชน์ทดแทน หมายถึง ความช่วยเหลือที่ให้แก่ผู้ประกันตน หรือผู้มีสิทธิ เมื่อผู้ประกันตน
ประสบเคราะห์ภัยหรือเดือดร้อน และปฏิบัติตามเงื่อนไขที่กฎหมายกำหนดแล้ว

เงื่อนไขของสิทธิรับประโยชน์ทดแทนที่กฎหมายกำหนด มีดังนี้

๑) เงื่อนไขเกี่ยวกับระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบ

ก. ประกันอันตรายเพื่อเจ็บป่วยนอกงาน ต้องจ่ายมาแล้ว
ไม่น้อยกว่า ๙๐ วัน ภายในระยะเวลา ๑๕ เดือน ก่อนรับบริการทางการแพทย์

                  
ข. คลอดบุตร ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๒๑๐ วัน ภายในระยะเวลา ๑๕ เดือน ก่อนรับ
บริการทางการแพทย์
ค. ทุพพลภาพ ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๙๐ วัน ภายในระยะเวลา ๑๕ เดือน ก่อนทุพพลภาพ
ง. ตาย ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๓๐ วัน ภายในระยะเวลา ๖ เดือนก่อนตาย
จ. สงเคราะห์บุตร ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๑ ปี
ฉ. ชราภาพ ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๑๕ ปี ไม่ว่าระยะเวลานั้นจะติดต่อกันหรือไม่
ช. ว่างงาน ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๖ เดือน ภายในระยะเวลา ๑๕ ปี ก่อนว่างงาน

๒. เงื่อนไขอื่น ๆ

ก. คลอดบุตร มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนไม่เกิน ๒ ครั้ง สำหรับผู้ประกันตนหรือคู่สมรส
ข. สงเคราะห์บุตร มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนสำหรับจำนวนบุตร ไม่เกิน ๒ คน
ค. ชราภาพ ผู้ประกันตนต้องมีอายุครบ ๕๕ ปีบริบูรณ์ขึ้นไป
ง. ว่างงาน ผู้ประกันตนต้องมีความสามารถในการทำงาน พร้อมที่จะทำงานที่เหมาะสมตาม
ที่จัดหาให้หรือไม่ปฏิเสธการฝึกงาน และได้ขึ้นทะเบียนไว้ที่สำนักจัดหางานของรัฐโดยต้องไปรายงานตัวไม่
น้อยกว่าเดือนละ ๑ ครั้ง และผู้ประกันตนว่างงานโดยมิได้ถูกจ้างเนื่องจากทุจริตต่อหน้าที่หรือกระทำความผิด
อาญาโดยเจตนาต่อนายจ้าง หรือจงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย หรือฝ่าฝืนข้อบังคับ หรือระเบียบเกี่ยว
กับการทำงาน หรือคำสั่งอันชอบด้วยกฎหมาย ในกรณีร้ายแรง หรือละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา ๗ วันทำงานติดต่อ
กันโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง หรือได้
รับโทษจำคุกตามคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุก เว้นแต่เป็นโทษสำหรับความผิดที่ได้กระทำโดยประมาทหรือ
ความผิดลหุโทษ และผู้ประกันตนต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ โดยผู้ประกันตนจะมี
สิทธิรับประโยชน์ทดแทนการว่างงานตั้งแต่วันที่ ๘ นับแต่วันว่างงานจากการทำงานกับนายจ้างรายสุดท้าย
กฎหมายกำหนดข้อยกเว้นของสิทธิรับประโยชน์ทดแทนไว้สำหรับการประกันกรณีประสบอันตราย
หรือเจ็บป่วยนอกงาน ทุพพลภาพ หรือตาย นั่นคือผู้ประกันตนหรือผู้จัดการศพแล้วแต่กรณี จะไม่มีสิทธิรับ
ประโยชน์ทดแทน ถ้าปรากฏว่าการประกันเคราะห์ภัยนั้นเกิดขึ้นเพราะเหตุที่ผู้ประกันตนหรือผู้จัดการศพจงใจ
ก่อให้เกิดหรือยินยอมให้ผู้อื่นก่อให้เกิดขึ้น ผู้จัดการศพตามกฎหมายประกันสังคม ได้แก่บุคคลตามลำดับ
ดังนี้ (มาตรา ๗๓)
(๑) บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพและได้เป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน
(๒) คู่สมรส บิดา มารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพ ผู้ประกันตน
(๓) บุคคลอื่นที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

รูปแบบของประโยชน์ทดแทนมี ๔ รูปแบบ คือ

(๑) บริการทางการแพทย์
(๒) เงินทดแทนการขาดรายได้
(๓) ค่าทำศพ
(๔) เงินสงเคราะห์

             (๑) บริการทางการแพทย์ ในปัจจุบันมีโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลในสังกัดทั้งรัฐบาลและ
เอกชน ประมาณ ๑๕๐ กว่าแห่ง ลูกจ้างผู้ประกันตนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงานมีสิทธิขอรับ
บริการทางการแพทย์ในรูปของเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ดังนี้

ก. กรณีฉุกเฉิน ซึ่งต้องไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่นนอกจากที่
สำนักงานประกันสังคมได้กำหนดให้สำหรับผู้ประกันตน เมื่อผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายไปก่อน โดย
ผู้ประกันตนเป็นผู้ป่วยนอก ก็สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมได้ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน
ครั้งละ ๒๐๐ บาท และไม่เกิน ๔๐๐ บาทต่อปี แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในจะสามารถเบิกคืนได้ตามจำนวนที่จ่ายจริง
แต่ไม่กินครั้งละ ๓,๒๐๐ บาท และสำหรับกรณีจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินและเป็นการผ่าตัดใหญ่ มีสิทธิเบิกคืน
ได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินครั้ง ๑๐,๐๐๐ บาท

ข. กรณีปกติ ที่สำนักงานประกันสังคมยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิให้ เมื่อผู้ประกัน
ตนต้องทดรองจ่ายไป ก็สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมโดยนำใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลของ
สถานพยาบาลมายื่นต่อสำนักงานประกันสังคมเพื่อพิจารณา โดยถ้าเป็นสถานพยาบาลของรัฐและผู้ประกันตน
เป็นผู้ป่วยนอกสามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในสามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้
เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ส่วนค่าห้องและค่าอาหารสามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน
วันละ ๓๐๐ บาท ตลอดระยะเวลาที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ส่วนถ้าเป็นสถานพยาบาลของเอกชน เบิกได้
เฉพาะกรณีเป็นผู้ป่วยใน สำหรับค่ารักษาพยาบาล เบิกได้ครึ่งหนึ่งของจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน ๓,๐๐๐
บาท สำหรับระยะเวลาภายในสามสิบวันนับแต่วันแรกที่เข้ารับบริการทางการแพทย์ ส่วนระยะเวลาที่เกิน
สามสิบวัน เบิกได้ครึ่งหนึ่งของจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ ๑๐๐ บาท และกรณีเข้ารับการรักษาพยาบาล
หลายครั้งโดยระยะห่างกันไม่เกิน ๑๕ วัน ให้นับระยะเวลาเข้ารับการรักษาทุกครั้งเข้าด้วยกัน และสำหรับ
ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ ๓๐๐ บาท ตลอดระยะเวลาที่เข้ารับบริการทางการ
แพทย์

ลูกจ้างผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนที่คลอดบุตร สามารถเบิกค่าบริการ
ทางการแพทย์แบบเหมาจ่าย โดยได้รับในอัตรา ๓,๐๐๐ บาทต่อการคลอดหนึ่งครั้ง

(๒) เงินทดแทนการขาดรายได้ กฎหมายกำหนดให้มีการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้
ร้อยละ ๕๐ ของค่าจ้างรายวันที่ใช้คำนวณเงินสมทบ โดยคำนวณเฉลี่ยจากค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณ
เงินสมทบเป็นเวลา ๙๐ วัน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ไม่ว่าระยะเวลานั้นจะติดต่อกันหรือไม่ (มาตรา
๕๗) โดยจ่ายสำหรับการประกัน ๓ ประเภท คือ การประกันอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน การคลอดบุตร
และการทุพพลภาพ ในกรณีที่ผู้ประกันตนไม่ได้รับจ้างในระหว่างหยุดงานเพื่อรักษาตามกฎหมายคุ้มครอง
แรงงาน หรือตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงานตามสัญญาจ้างแรงงาน หรือตามข้อตกลงเกี่ยวกับ
สภาพนายจ้าง แล้วแต่กรณี หรือสิทธิได้รับค่าจ้างดังกล่าวสิ้นสุดลง ก็จะจ่ายเท่าระยะเวลาที่คงเหลือ ส่วนกรณี
ได้รับค่าจ้างดังกล่าวน้อยกว่าเงินทดแทนการขาดรายได้ ก็จะจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ยังขาดอยู่
ระยะเวลาการได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ของผู้ประกันตนหรือคู่สมรส แตกต่างกันตาม
ประเภทของการประกันสังคม ดังนี้

ก. การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกิน ๙๐ วัน และใน
ระยะหนึ่งปีปฏิทินไม่เกิน ๑๘๐ วัน เว้นแต่การเจ็บป่วยเรื้อรังตามที่กำหนดในกฎกระทรวงได้รับเกิน ๑๘๐
วัน แต่ไม่เกิน ๓๖๕ วันนับแต่วันแรกที่ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์จนถึงวันสุดท้ายที่แพทย์กำหนดให้หยุด
หรือจนถึงวันสุดท้ายที่หยุดงาน กรณีกลับเข้าทำงานก่อนครบกำหนดตามคำสั่งแพทย์ (มาตรา ๖๔)
ข. การคลอดบุตร มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกิน ๖๐ วัน (มาตรา ๖๗)
ค. การทุพพลภาพ มิสิทธิได้รับต่อไปจากที่ได้รับมาแล้ว กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
นอกงานเป็นเวลาไม่เกิน ๑ ปี โดยได้รับต่อไปอีก ๑๕ ปี (มาตรา ๗๑)

(๓) ค่าทำศพ กฎหมายกำหนดให้จ่ายค่าทำศพกรณีตาย เป็นจำนวน ๑๐๐ เท่าของอัตรา
สูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ำรายวันตามกฎหมายคุ้มครองแรงงาน (มาตรา ๗๓) ซึ่งปัจจุบันอัตราสูงสุดของค่าจ้าง
ขั้นต่ำรายวันก็คือ ๑๒๕ บาท ดังนั้นค่าทำศพจึงเป็นจำนวน ๑๒,๕๐๐ บาท

(๔) เงินสงเคราะห์ การจ่ายประโยชน์ทดแทนในรูปเงินสงเคราะห์มี ๓ กรณี คือ กรณี
สงเคราะห์บุตร (มาตรา ๗๕) กรณีชราภาพ (มาตรา ๗๗) และกรณีว่างงาน (มาตรา ๗๙)
ดังนั้น เมื่อผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาครบกำหนดระยะเวลาที่เป็นเงื่อนไขตามกฎหมาย
แล้ว เกิดประสบเคราะห์ภัยหรือได้รับความเดือดร้อนตามประเภทของการประกันภัยสังคมแต่ละประเภท ก็จะ
มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนในรูปแบบต่าง ๆ ดังได้กล่าวมาข้างต้น โดยสำนักงานประกันสังคมจะเป็น
องค์กรที่รับผิดชอบดูแลให้ผู้ประกันตน หรือผู้มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนได้รับความช่วยเหลือเพื่อบรรเทา
ความเดือดร้อนในสังคม

  รับชมคลิป : สิทธิประโยชน์จากประกันสังคม คลิก

หมายเหตุ : ในปัจจุบันมีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขรายละเอียดของกฎหมายประกันสังคมที่แตกต่างไป

         จากนี้ โปรดติดตามข้อมูลที่ Update ได้ที่เว็บไซต์ สำนักงานประกันสังคม คลิกที่นี่

ที่มา : กระทรวงยุติธรรม